La fécondation in vitro (FIV) est une technique de procréation médicalement assistée (PMA) qui consiste à mettre en contact les ovocytes et les spermatozoïdes au laboratoire afin de créer des embryons, qui seront ensuite replacés dans l’utérus. Les recommandations de bonne pratique internationales (ESHRE guideline: number of embryos to transfer in IVF/ICSI) recommandent de transférer un seul embryon au stade « blastocyste » à la fois.
Le stade « blastocyste » est obtenu après 5 ou 6 jours de développement in vitro de l’embryon au laboratoire. Une FIV peut être proposée lorsque le bilan de fertilité met en évidence une indication, devant une infertilité longue, ou après une prise en charge autre sans grossesse.
Spécialisée en médecine de la reproduction, le Dr Julie Labrosse accompagne les patientes et les couples à chaque étape de leur parcours de FIV à Paris : bilan initial, choix du protocole, stimulation ovarienne, monitorage échographique, ponction ovocytaire, transfert embryonnaire et suivi après traitement. La prise en charge est personnalisée selon l’âge, la réserve ovarienne, les antécédents et la cause de l’infertilité.
Comment se déroule la stimulation ovarienne avant une FIV ?
Avant une FIV, une stimulation ovarienne est réalisée afin d’obtenir le développement simultané de plusieurs follicules, au lieu d’un seul au cours d’un cycle naturel. L’objectif est d’obtenir une réponse ovarienne optimale, tout en s’assurant de la sécurité du traitement.
La stimulation repose généralement sur des injections quotidiennes de gonadotrophines, contenant de la FSH seule ou associée à une activité LH. Elle dure en moyenne 10 à 13 jours, mais sa durée peut varier selon la réponse des ovaires. Des contrôles réguliers sont requis lors de la stimulation ovarienne pour s’assurer que les ovaires répondent correctement et du bon déroulement du processus.
Le protocole et la dose initiale sont personnalisés en fonction de l’âge, de la réserve ovarienne évaluée notamment par l’AMH et le compte des follicules antraux, du poids, des antécédents médicaux et de la réponse obtenue lors d’éventuelles tentatives précédentes.
Quels sont les principaux protocoles de stimulation ?
• Le protocole antagoniste est aujourd’hui le plus fréquemment utilisé. Les injections de stimulation commencent généralement au début du cycle. Un antagoniste de la GnRH est ajouté après quelques jours afin d’éviter une ovulation prématurée. Ce protocole permet de réduire le risque de syndrome d’hyperstimulation ovarienne. Un pré-traitement par oestrogènes ou pilule (comprimés par voie orale) peut être prescrit quelques jours avant le début des injections, et sera arrêté lorsque les injections débutent.
• Le protocole agoniste long débute avant la stimulation ovarienne, souvent au cours du cycle précédent. Un agoniste de la GnRH bloque temporairement les signaux hormonaux naturels avant l’administration des gonadotrophines. Plus long, il peut rester indiqué dans certaines situations.
• D’autres protocoles, notamment des stimulations plus douces ou des protocoles utilisant de la progestérone, peuvent être proposés dans des indications spécifiques. Le choix est toujours individualisé.
Même si la plupart des protocoles se calent sur le cycle naturel, une stimulation ovarienne peut être débutée à n’importe quel moment du cycle (stimulation en phase lutéale ou randomn start). En revanche, l’absence de synchronisation avec le cycle menstruel empêche généralement la réalisation d’un transfert d’embryon « frais » (quelques jours après la ponction). Dans ces situations, tous les embryons blastocystes obtenus et retenus sont congelés, et sont transférés sur un cycle ultérieur. Lire mon article sur les protocoles de stimulation « non-classiques »
Le monitorage et le déclenchement
Pendant la stimulation, la croissance des follicules est surveillée par plusieurs échographies pelviennes, le plus souvent réalisées par voie vaginale. Des dosages hormonaux peuvent compléter cette surveillance. Les résultats permettent d’ajuster, si nécessaire, les doses de traitement et de déterminer le moment optimal du déclenchement.
Lorsque les follicules ont atteint une taille compatible avec la maturation ovocytaire, une dernière injection déclenche la maturation finale des ovocytes. Selon le protocole et le risque d’hyperstimulation, ce déclenchement peut être réalisé par hCG ou par agoniste de la GnRH, ou les deux.
Cette injection doit être effectuée à une heure précise, car la ponction ovocytaire est programmée environ 36 heures plus tard, avant que l’ovulation spontanée ne se produise.
Comment se déroule la ponction ovocytaire ?
La ponction ovocytaire permet de recueillir les ovocytes contenus dans les follicules développés pendant la stimulation. Elle est réalisée sous anesthésie locale, analgésie-sédation ou anesthésie générale selon les préférences de la patiente.
Une sonde d’échographie est introduite par voie vaginale afin de visualiser précisément les ovaires. Une fine aiguille, guidée par la sonde, traverse la paroi vaginale et atteint successivement les follicules accessibles. Leur liquide est aspiré puis immédiatement transmis au laboratoire, où les ovocytes sont identifiés.
Il n’y a pas d’incision abdominale. Tous les follicules ne contiennent pas nécessairement un ovocyte et tous les ovocytes recueillis ne sont pas forcément matures : le nombre d’ovocytes obtenus peut donc être différent du nombre de follicules observés à l’échographie.
La ponction est réalisée en ambulatoire, avec une surveillance de quelques heures avant le retour à domicile.
Que se passe-t-il au laboratoire après la ponction ?
Immédiatement après la ponction, les liquides folliculaires sont transmis au laboratoire. Le biologiste identifie les ovocytes recueillis et évalue leur maturité. Parallèlement, le sperme est préparé afin de sélectionner une population de spermatozoïdes mobiles pouvant être utilisée pour la fécondation.
La fécondation : FIV classique ou ICSI
Deux techniques de fécondation peuvent être utilisées.
Lors d’une FIV classique, les ovocytes sont placés dans un milieu de culture avec des spermatozoïdes préparés. La fécondation se produit lorsque l’un des spermatozoïdes pénètre spontanément dans l’ovocyte.
Lors d’une FIV avec ICSI — injection intracytoplasmique de spermatozoïde — un spermatozoïde est sélectionné puis directement introduit dans un ovocyte mature à l’aide d’une micropipette. Cette technique peut notamment être proposée en cas d’altération importante des paramètres spermatiques, de prélèvement chirurgical de spermatozoïdes ou d’antécédent de défaut de fécondation.
Le choix entre FIV classique et ICSI dépend du bilan du couple, des caractéristiques du sperme, du nombre et de la maturité des ovocytes ainsi que des éventuelles tentatives précédentes. L’ICSI n’est donc pas systématiquement préférable à la FIV classique.
Le développement embryonnaire jusqu’au blastocyste
Le lendemain de la mise en fécondation, les biologistes recherchent les signes d’une fécondation normale, notamment la présence de deux pronoyaux dans l’ovocyte fécondé. Les embryons commencent ensuite leurs divisions cellulaires.
À J2 et J3, ils sont constitués de plusieurs cellules. À J4, certains atteignent le stade de morula. Les embryons qui poursuivent leur développement peuvent atteindre le stade de blastocyste à J5 ou J6.
Le blastocyste comporte une cavité, un groupe de cellules destiné à former l’embryon et une couche périphérique qui participera à la formation du placenta. Son développement et sa morphologie sont évalués selon une échelle internationale (échelle de Gardner) avant de décider d’un transfert ou d’une vitrification.
Tous les ovocytes ne sont pas fécondés et tous les embryons ne poursuivent pas leur développement jusqu’au stade de blastocyste. Cette diminution progressive du nombre d’embryons au cours de la culture fait partie du processus biologique habituel.
Les blastocystes retenus qui ne sont pas transférés 5 jours après la ponction (transfert d’embryon frais) sont vitrifiés (congélation par vitrification) pour transfert sur un cycle ultérieur.